ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛЕДСТВЕННОЙ КОМИССИИ

1.   Фамилия лица, дающего показания.
2.   Имя.
3.   Отчество.
4.   Если фамилия менялась, какие, когда и по какому поводу были фамилии и партийные имена и прозвища.
5.   Возраст (дата рождения).
6.   Место рождения.
7.   Национальность.
8.   Религия.
9.   Семейное положение (состав семьи).
10. Где семья находится?
11. Когда и по какому случаю прибыл в Петроград?
12. Занятие или служба до 25 октября 1917 года.
13. Источники существования, занятие или служба после 25 октября 1917 года (указать последовательно про хождение службы).
14. Состоял ли в политической партии, в какой и с какого времени?
15. Принуждал ли кто-либо вступить в партию коммунистов (кто и когда)?
16. В каком положении был в партии коммунистов?
а) Называл ли себя сочувствующим?
б) Был ли зарегистрирован в партии коммунистов сочувствующим?
в) Состоял ли в партии коммунистов кандидатом?
г) Был ли зарегистрирован коммунистом?
Примечание: Если сохранилась партийная карточка, она должна быть приложена.
17. В случае состояния в партии коммунистов, каковы били мотивы вступления?
18. Состоял ли членом профессионального союза и какого именно и не занимал ли должности в президиуме этого союза?
19. Участвовал ли в митингах в качестве оратора, когда, где, по какому поводу и в какой партии?
20. Состоял ли на службе в Красной армии, в какой должности, не состоял ли комиссаром, был ли в сражениях?
21. Имелось ли разрешение на хранение оружия и какого, кем и на какой предмет выданное?
22. Если был заключен в тюрьму большевиками:
а) когда, б) за что, в) где, г) по чьему распоряжению или доносу, д) сколько времени содержался в заключении, с) кто сидел вместе, ж) кто допрашивал и по какому поводу,
о кто был начальником тюрьмы, и) был ли присужден и по какому наказанию, к) какие случаи казни известны заявителю (сообщить имена казненных, их вины и даты казней).
Был ли заключен в тюрьму белыми, когда и за что, сколько времени содержался, кем и почему был освобожден?
24. Пострадал ли от большевиков, когда, в чем и от кого?
25. В случае службы в советских учреждениях указать: а) в каких состоял должностях (если состоял на службе в нескольких должностях, то ответить на нижеследующие вопросы в подробности относительно каждой должности), б) с какого и по какое время, в) по какой причине поступил на службу, г) какой получал оклад, д) какого рода дела ведало учреждение, е) какого рода дела ведал заявитель, ж) возлагались ли особые поручения, какие и по какой должности, з) получались ли деньги, и в какой сумме, и по какой должности, и) кто стоял во главе учреждения, к) кто были сослуживцы, л) где помещалось учреждение, если оно было раньше в другом месте, следует указать прежние адреса, м) были ли на службе в учреждении коммунисты или сочувствовавшие им и кто именно?
26. Кто может подтвердить правильность показаний?
27. Фотографический снимок.
28. Отпечаток пальца.
29. Особые приметы или физические недостатки (глухота, слепота), не страдал ли какой-либо конституционной болезнью (падучая, алкоголизм, малокровие).
30. Подпись.

С подлинным верно:
Секретарь А. Герцен

Печать управляющего делами Совета министров правительства Северо-Западной области России.